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长治市新型农村合作医疗保险补偿项目和补偿标准

 时间:2017-12-04 10:50       大    中    小      来源: 长治

1、补偿项目:

门诊补偿:门诊统筹补偿标准和项目由各县市区根据省厅指导意见,结合当地实际情况制定实施细则。门诊定点村卫生所的医疗服务收费标准暂按省物价局、省卫生厅(晋价行字[2005]135)号文件规定三类收费的80%执行。药品价格在未实行药品统一配送、统一价格之前,乡、村两级定点医疗机构的药品价格加价率要严格按照国家有关物价政策执行。

住院补偿:住院医药费用补偿项目包括:手术费、治疗费、西药费、中药费(含中成药费)、输氧费(含高压氧费)、检验病理费、放射费、检查费、诊疗费、护理费、监护费、抢救费、床位费、材料费(支付部分费用的医用材料国产材料按80%纳入补偿,进口材料按50%纳入补偿)等。

2、住院补偿标准及范围:

 

医疗机构

起付线

补偿比例

乡镇卫生院

50100

70%75%80%

县级医院

200300

60%65%70%

市级医院

500

55%

省级及以上医院

800

45%

 

3、住院费用补偿计算方法:医疗总费用扣除起付线和不予补偿范围费用乘以规定相应补偿比例。补偿封顶线由3万元提高至4万元。

4、将《国家基本药物目录》的药品全部纳入新农合补偿范围,全省新农合信息平台建设完成后,参合农民在县级以上医院使用国家基本药物目录内药品的费用,报销比例在原补偿标准上提高10%

5、将错过缴费期出生的婴儿,随参合父亲或母亲享受同一年度新农合保障,其当年发生的医疗费用纳入补偿范围,与父亲或母亲合计一个封顶线。

6、参合农民因外伤无第三责任者赔偿以及依法应由责任方赔偿但确实无法获得赔偿的医疗费用,可纳入新农合补偿范围。

7、住院正常分娩的产妇经国家重大公共卫生项目中农村孕产妇住院分娩补助后,新农合再定额补偿300元,支付金额不足300元的按实际金额补偿。实行乡级住院分娩正常产免费,剖宫产按住院补偿执行。

8、将恶性肿瘤(放、化疗期)、慢性肾功能衰竭透析期和白血病的门诊治疗费用纳入住院补偿范围,不设起付线,报销比例和封顶线参照住院补偿标准。基金结余较多的县市区,也可将器官移植术后抗排异用药参照住院标准补偿。

914周岁以下参合儿童在县级及以上医疗机构住院治疗的,起付线减半执行。

10、结合国家重大公共卫生项目,白内障复明手术(门诊或住院)新农合单眼定额补偿800元,但合计补偿额不得超过其实际住院费用。

11、建立二次补偿调节机制,各县市区的大病统筹基金当年结余超过15%或累计结余超过25%时要开展二次补偿,但上年度未参合的农民不得享受本年度二次补偿。

12、鼓励各县市区积极试行单病种限额补偿和门诊、住院统筹基金总额预付办法。

13、实行县级定点医疗机构互认制度,要根据各自实际情况,将邻近县市区的乡镇卫生院纳入定点范围,并按照同级别定点医疗机构给予补偿。

14、山西省内非定点医疗机构发生的住院费用不予补偿(急诊除外)。

15、对市域内省级、市级定点医疗机构,各县市区可根据其医疗机构等级、次均住院费用和当地基金支出等情况,合理确定相应的补偿标准。

16、参合农民一年内大病住院补偿和门诊补偿(慢病和普通门诊)的总额不超过4万元。

部分补偿和不予补偿项目

部分补偿项目和不予补偿项目,严格按照《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》(晋卫[2008]55号)文件要求执行。

大额门诊费用及慢性病补偿;

大额门诊费用及慢性病补偿;

大额门诊费用补偿和慢性病补偿的范围,依据山西省卫生厅《关于规范新型农村合作医疗大额门诊费用补偿与管理的指导意见》(晋卫农卫[2008]3号文件),我市统一确定为20种。各县市区如需增加补偿病种时,报请市卫生局批准,可在省厅制定的20种病种基础上增加510种,地方病病种由各县市区自行确定。