今天是

当前位置:首页 > 栏目 > 相关资讯

城镇职工基本医疗保险办理指南

 时间:2013-12-04 10:47       大    中    小     

一、参保登记

申报条件:全市行政区域内的各级国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工(含与单位建立了劳动关系的农村进城务工人员)和退休人员,灵活就业人员,均应按照属地管理原则在所在地参加城镇职工基本医疗保险。

灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险,应持身份证、户口薄原件和复印件,到户籍所在地医疗保险经办机构办理参保登记手续。

申报时间:新成立的从事生产经营的用人单位自领取营业执照之日起三十日内、非生产经营性的用人单位自成立之日起三十日内,到所在地医疗保险经办机构申请参加城镇职工基本医疗保险。

申报所需资料:

(一)参保申请书;

(二)营业执照、批准成立文件或其他核准执业证件;

(三)国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证;

(四)法人代表或负责人身份证复印件;

(五)银行开户手续;

(六)单位上年度劳动工资报表和财务决算表;

(七)退休人员退休审批手续和养老金核定表。

办理参保:医疗保险经办机构对参保单位提供的申报资料进行审核后对符合规定的将在10个工作日内办理参保登记手续。

二、参保缴费

缴费时间:每月15日前,参保单位需向所在地医疗保险经办机构申报本月缴费基数和人员变更情况,医疗保险经办机构据此制定本月医疗保险基金征缴计划。用人单位应按月向所在地医疗保险经办机构缴纳当月医疗保险费,并代缴职工个人缴费部分。灵活就业人员须在每年71-831日集中缴纳全年医疗保险费。

三、待遇报销

待遇享受:用人单位及其职工按规定参加城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的,参保人员从缴费当月起按规定享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员按规定参加城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的,从首次缴费起6个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。终止城镇职工基本医疗保险关系后,从停止缴费之月起停止享受城镇职工基本医疗保险待遇,个人帐户余额可继续使用。

参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后,在60天内转入灵活就业人员接续参加基本医疗保险的,可以从缴费当月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。

急诊与转外地报销:参保人员因急诊在非定点医疗机构抢救住院,发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用在医疗终结后三个月内持下列资料到参保地医疗保险经办机构报销:

1、住院病历复印件(加盖公章及骑缝章);

2、住院结算收据;

3、住院费用清单(加盖公章);

4、《社会保障卡》复印件;

5、出院证、诊断证明。

当参保人员因病情需要转统筹区外医院住院治疗的,参保人员需要填写医疗保险经办机构提供的《转院审批表》,由首诊医院科主任填写转院理由,医院分管院长签署意见,并加盖公章报参保地医疗保险经办机构审核批准后方可转院。转外地医疗机构发生的医疗费用由个人先行垫付,医疗终结后三个月内持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销:

1、转院审批表;

2、《社会保障卡》复印件;

3、病历复印件;(加盖公章及骑缝章)

4、住院费用清单;(加盖公章)

5、住院结算收据;

6、出院证、诊断证明;

参保人员未办理转院审批手续,自行住院发生的医疗费用统筹基金不予支付。

参保职工因公外出或经批准探亲期内在异地急诊、急救住院发生的医疗费用,医疗终结后三个月内持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销:

1、用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件);

2、《社会保障卡》复印件;

3、病历复印件;(加盖公章及骑缝章)

4、住院费用清单;(加盖公章)

5、住院结算收据;

6、出院证、诊断证明;

特殊慢性病:鉴定程序:参保人员申请享受特殊慢性病待遇,需持近半年内的住院病史资料及社会保障卡原件及复印件到参保人员所选定的定点医疗机构所在地医疗保险经办机构提出申请。符合条件的领取《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》,由定点医疗机构取得执业医师许可证书的主管医生填写病史及治疗方案,填写完整后于每年3月、6月、9月、12月的1-20日报当地医疗保险经办机构受理。医疗保险经办机构每季度21-30日组织专家进行特殊慢性病鉴定,审定治疗方案。审定合格后需两名专家签字,定点医疗机构医保办盖章,经医疗保险经办机构审批后生效,并将治疗方案录入医保系统,次月在所选定点医疗机构购药。尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异药物治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗可按月申请审批。特殊慢性病参保人员因病情需要更改治疗方案时由定点医疗机构医保办审批并录入医保系统。

特殊慢性病购药:特殊慢性病购药时需持《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》及社会保障卡到定点医疗机构按审定治疗方案在门诊开具处方按月购药。特殊慢性病参保人员院外购药、检查时,需经定点医疗机构医保办审批,所发生的院外购药、检查费用由定点医疗机构予以报销。

退休异地安置及在职长期驻外人员特殊慢性病:退休异地安置及在职长期驻外人员办理特殊慢性病时,需持近半年内的住院病史资料在所选异地定点医疗机构由取得执业医师许可证书的主管医生填写《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》,制定治疗方案,填写完整后持上述资料到参保地定点医疗保险经办机构进行特殊慢性病鉴定,审定治疗方案。经医疗保险经办机构审批后到安置地所选定点医疗机构进行购药。于每年3月、6月、9月、12月的1-20日持下列资料到参保地医疗保险经办机构进行报销:

1、《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》复印件;

2、《长治市城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因工长期居外人员登记表》复印件;

3、购药处方、检查结果;

4、门诊收据;

5、社会保障卡复印件。

灵活就业参保人员连续缴费满三年,方可按本办法享受特殊慢性病有关待遇。

特殊慢性病参保人员的门诊特殊慢性病的医疗费用计入当年统筹基金最高支付限额中。

四、变更流程

办理统筹范围外转入手续,应填报《城镇职工基本医疗保险参保职工增加花名表》,附工资表及劳动合同(上编通知、调令)、身份证复印件、原参保地区《参保凭证》和《参保人员医疗保险类型变更信息表》等相关资料;

转出统筹范围外,由转出单位填报《城镇职工基本医疗保险参保职工减少花名表》,附解除劳动合同和调令等相关资料,然后由本人或新就业单位到新就业地医疗保险经办机构填报《基本医疗保险关系转移接续申请表》。

灵活就业人员办理续保手续,需提供本人身份证或社会保障卡复印件。

在职职工转灵活就业人员参保,需提供解除劳动关系协议书、工作档案,身份证等相关资料;

灵活就业人员转退休,需提供社会保障卡、身份证和户口薄原件及复印件,招工表原件或复印件(需相关部门盖章),解除劳动合同协议书,《职工退休、退职审批花名表》、《山西省企业退休(职)人员养老保险金计算表》等相关资料。